Formulaire de candidature – Bourses Eole 2017, session automne

□    Mme.                                         □ M.

•	Nom :

•	Prénom :

•	Date de naissance :   
 
•	Adresse postale permanente :

•	Adresse électronique : 

•	Numéro de téléphone :

•	Numéro de sécurité sociale :  

•	Etablissement d’origine : 

•	Nom et lieu de l’établissement / entreprise d’accueil : 

•	Dates du séjour : du 		au  

•	Discipline :

•	Spécialisation /sujet de thèse :

•	Niveau d’études du projet aux Pays-Bas : 
	□ Master 1	□ Master 2	□ Doctorat

•	Objet du projet aux Pays-Bas : 	
	□ Echange universitaire	□ Inscription dans un master complet  □ Stage
	□ Séjour de recherche 	□ Séminaire de recherche		 □ Cotutelle de thèse	 
•	Avez-vous d’autres sources de financements pour ce projet ? 
Si oui précisez lesquelles :

 ! Constitution du dossier et modalités d’envoi de la candidature : voir Règlement !